精準(zhǔn)識別并落實貧困人口醫(yī)保待遇，實現(xiàn)藥品和醫(yī)用耗材采購、服務(wù)價格等精細(xì)化管理，醫(yī)保結(jié)算異地辦、網(wǎng)上辦、掌上辦……隨著廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療保障局（以下簡稱自治區(qū)醫(yī)保局）國家醫(yī)療保障信息平臺全面投入使用，全自治區(qū)的醫(yī)保服務(wù)管理、醫(yī)藥服務(wù)管理、基金監(jiān)管等業(yè)務(wù)職能，已形成“用數(shù)據(jù)說話，用數(shù)據(jù)管理，用數(shù)據(jù)決策，用數(shù)據(jù)創(chuàng)新”的數(shù)字化醫(yī)保新氣象。

北京2021年12月29日 /美通社/ -- 如何以數(shù)字技術(shù)更好地支撐新時期、新格局下的醫(yī)療保障公共服務(wù)，全面支持醫(yī)保智能監(jiān)控、運行監(jiān)測、基金監(jiān)管、內(nèi)部控制、信用管理、宏觀決策等業(yè)務(wù)工作，實現(xiàn)全區(qū)醫(yī)保全主體、全對象、全業(yè)務(wù)、全流程、全數(shù)據(jù)的精細(xì)化治理，是自治區(qū)醫(yī)保局自2018年成立以來就在思考的問題。3年多來，自治區(qū)醫(yī)保局結(jié)合當(dāng)?shù)貙嶋H情況，在醫(yī)保精準(zhǔn)扶貧、醫(yī)保基金精細(xì)化監(jiān)管、醫(yī)保大服務(wù)便捷可及等領(lǐng)域做出了積極的探索與實踐。

醫(yī)保精準(zhǔn)扶貧，減輕醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)200多億元

通過橫向與鄉(xiāng)村振興、民政等部門，縱向與醫(yī)保部門的信息共享，自治區(qū)醫(yī)保局通過“一策兩庫三平臺”精準(zhǔn)落實貧困人口醫(yī)保待遇，發(fā)揮了醫(yī)保制度防貧減貧重要作用，累計減輕貧困人口醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)200余億元，減少因病致貧人口近254萬人。

“數(shù)據(jù)要素的充分流通和共享，讓醫(yī)保防貧監(jiān)測實現(xiàn)關(guān)口前移，筑牢事前，事中，事后風(fēng)險監(jiān)測防控防護堤。通過對全區(qū)發(fā)生高額醫(yī)療費用、可能存在因病致貧風(fēng)險的低收入人群實施動態(tài)監(jiān)測，實現(xiàn)對低收入人口風(fēng)險點的早發(fā)現(xiàn)和早幫扶。”自治區(qū)醫(yī)保局局長王忠平介紹說。

醫(yī)保精細(xì)化管理，促進醫(yī)療資源合理配置

如何控制醫(yī)療費用的不合理增長，即遏制“過度醫(yī)療”環(huán)節(jié)中巨額醫(yī)保費用的流失，對于“高壓運行”的醫(yī)保基金是非常重要的“節(jié)流”舉措。目前來看，緩解醫(yī)保基金缺口壓力的最優(yōu)選擇應(yīng)該是通過建立醫(yī)療服務(wù)綜合治理機制，合理控制醫(yī)療費用增長率，提高基金使用效率，促進基金安全可持續(xù)發(fā)展。

醫(yī)保精細(xì)化管理，促進醫(yī)療資源合理配置深化醫(yī)保支付方式改革是促進醫(yī)藥衛(wèi)生供給側(cè)改革的重要抓手。自治區(qū)醫(yī)保局抓住醫(yī)保支付方式改革這個“牛鼻子”，全面推進DRG（Diagnosis Related Groups，疾病診斷相關(guān)分組）付費改革，籌建全過程信息化，實施病組打包付費。通過改革，達(dá)到醫(yī)保管理更精細(xì)、基金高效使用不超支；醫(yī)院的診療行為更規(guī)范，勞務(wù)支出獲得合理補償，促進醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展；患者受益，獲得高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)得到減輕，而且結(jié)算更加便捷。

DRG付費結(jié)算近1年，實施付費的定點醫(yī)療機構(gòu)次均住院費用同比下降16%；平均住院日同比下降14%；參保人員個人負(fù)擔(dān)同比下降13%；全區(qū)DRG付費基金支出低于年度基金預(yù)算，結(jié)余部分考核后將按規(guī)定給定點醫(yī)療機構(gòu)留用。實現(xiàn)“醫(yī)、保、患”三方共贏。

自治區(qū)醫(yī)保局局長王忠平表示，DRG付費改革是一項“惠民、利醫(yī)”措施。實施醫(yī)保DRG付費，將進一步發(fā)揮醫(yī)保支付方式改革在解決群眾“看病難、看病貴”方面的作用，促進醫(yī)療資源的合理配置和分級診療體系建設(shè)，激發(fā)醫(yī)療機構(gòu)的改革內(nèi)生動力，主動規(guī)范醫(yī)療行為，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，控制醫(yī)療成本，強化績效管理，提高醫(yī)保基金的使用效益，有效減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)，并保障醫(yī)務(wù)人員的合理收入。

醫(yī)保服務(wù)異地辦、網(wǎng)上辦、掌上辦，讓醫(yī)保“大服務(wù)”便捷可及

改進醫(yī)保服務(wù)體驗，提升人民群眾醫(yī)療保障服務(wù)獲得感、幸福感，是自治區(qū)醫(yī)保局作為社會公共服務(wù)職能部門的核心訴求之一。依托國家醫(yī)療保障信息平臺，自治區(qū)醫(yī)保局實現(xiàn)了醫(yī)保異地結(jié)算和線上結(jié)算、特慢病資格認(rèn)定、轉(zhuǎn)診住院等醫(yī)療保障“大服務(wù)”的快速、便捷辦理，讓“數(shù)據(jù)多跑路，群眾少跑腿”。

北部灣地區(qū)五城（北海市、防城港市、欽州市、玉林市、崇左市）已在今年10月率先實現(xiàn)就醫(yī)結(jié)算一體化，參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店就醫(yī)購藥可以直接結(jié)算，不需辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，享受與參保地同等待遇。12月12日，我區(qū)全面啟用國家醫(yī)療保障局信息平臺，包括門診特殊慢性病待遇資格認(rèn)定、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、新生兒參保結(jié)算聯(lián)辦、醫(yī)保在職轉(zhuǎn)退休等業(yè)務(wù)實現(xiàn)跨城通辦、就近可辦，形成五市醫(yī)療保障服務(wù)一體化格局，構(gòu)建同城生活圈。

同時，由于石山地區(qū)（海拔400米以上的山地）占全區(qū)總面積的39.7%，很多鄉(xiāng)村參保群眾尤其是建檔立卡貧困戶存在就醫(yī)不便、醫(yī)保政策落地較難、醫(yī)保直接結(jié)算不暢等難題。為此，自治區(qū)醫(yī)保局實施“村醫(yī)通”工程，依托互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)構(gòu)建村衛(wèi)生室醫(yī)療保障結(jié)算系統(tǒng)，整合鄉(xiāng)村兩級醫(yī)保報賬系統(tǒng)和醫(yī)療業(yè)務(wù)系統(tǒng)，在與各縣(市、區(qū))醫(yī)保數(shù)據(jù)中心互通的基礎(chǔ)上，進一步打通鄉(xiāng)、村兩級醫(yī)保報賬通道，讓參保群眾門診費用報銷“即時辦、掌上辦”。依托村醫(yī)通設(shè)備，拓展“村醫(yī)通+”服務(wù)，將簡便易行的醫(yī)保業(yè)務(wù)辦理事項下放鄉(xiāng)村，實現(xiàn)群眾“家門口”享受醫(yī)保公共服務(wù)。

醫(yī)保數(shù)字化變革，智慧平臺支撐是關(guān)鍵

目前，國家醫(yī)療保障信息平臺已在廣西上線啟用。根據(jù)2021年第三季度統(tǒng)計報表顯示，截至9月該平臺匯集了廣西壯族自治區(qū)本級、14個地市、109個區(qū)縣醫(yī)保部門，248488戶參保單位，5232多萬參保人數(shù)，4136家定點醫(yī)療機構(gòu)，10908家藥店等醫(yī)保相關(guān)人員和機構(gòu)的海量數(shù)據(jù)。

像這樣一個關(guān)系到5000多萬人員、數(shù)萬家醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療器械廠家、十?dāng)?shù)萬參保單位的龐大醫(yī)療保障信息平臺，任何一絲宕機風(fēng)險都可能引發(fā)巨大的社會影響，其背后離不開一個高性能、高可用、高可靠、智能化的計算平臺，來應(yīng)對海量數(shù)據(jù)處理并確保系統(tǒng)安全穩(wěn)定運行。

浪潮信息為廣西醫(yī)療保障信息平臺提供了融合云計算、大數(shù)據(jù)和人工智能等技術(shù)的智慧計算支撐，兩個數(shù)據(jù)中心可智能分擔(dān)業(yè)務(wù)負(fù)荷，實現(xiàn)算力資源的最大化利用。同時，在數(shù)據(jù)中心本地建設(shè)備份系統(tǒng)，實現(xiàn)業(yè)務(wù)系統(tǒng)應(yīng)用級容災(zāi)，提高業(yè)務(wù)連續(xù)運行能力，保障業(yè)務(wù)系統(tǒng)高可用，降低醫(yī)保業(yè)務(wù)生產(chǎn)運營風(fēng)險，提升管理和服務(wù)質(zhì)量。同時，為滿足疫情防控下醫(yī)院的特殊需求，通過浪潮AI服務(wù)器支撐智能測溫、便攜智能認(rèn)證、靜脈識別等應(yīng)用場景。

醫(yī)保本質(zhì)上是一項社會公共服務(wù)，更加看重服務(wù)意識。在國家醫(yī)療保障信息平臺的新舊系統(tǒng)交替的特殊時期，我們要盡量防范平臺切換可能引發(fā)的任何風(fēng)險，需要更細(xì)致、更專業(yè)的服務(wù)。

廣西醫(yī)保的數(shù)字化變革已成為全國醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的重要縮影之一。隨著年底全國范圍內(nèi)國家醫(yī)療保障信息平臺的全面建成，未來群眾享受的醫(yī)保服務(wù)至少可以從四個方面獲益，即新藥好藥更加可及、重大疾病保障更加有力、住院和門診保障水平更加均衡、醫(yī)保公共服務(wù)更加便利。而醫(yī)保的全面數(shù)字化變革，也將為其他政務(wù)部門的現(xiàn)代化治理提供有價值的參考思路。